再谈儿童肱骨髁上骨折——一例骨折治疗的反思

来源:鲁中网·海报新闻

2020-01-09 17:54:00


  鲁中网·海报新闻1月9日讯(记者 荆睿 通讯员 戚家林 )一周前,父母带着6岁的小海(化名)来到淄博市妇幼保健院新院区小儿骨科病房,几经波折,最终在兄弟医院的介绍下、小海的父母联系到了徐茂东主任,可当徐主任和小儿骨科的医师们看到小海以及他最近几个月的x线片时,所有人不禁哑然,怎么会这样呢? 

  小海是一个腼腆的胖胖的小男孩,初见时他始终依偎在父母身旁、也不愿和医生交流,他的右肘部还包裹着厚厚的敷料,屈曲的肘关节自始至终都放在胸前。满脸愁容的父亲如同讲故事一般,将小海近三个月来的治疗经过和盘托出。 

  故事由三个月前的一次意外跌倒开始,受伤后小海便出现了肘部剧烈疼痛、不敢活动以及肉眼可见的肘部畸形状态,当地的x线片显示为右侧肱骨髁上骨折,辗转几家医院,最终,小海的父母带着信任在外地某医院进行了手术,而不幸就从这时候开始了。第一次手术,手术方案为切开复位后克氏针内固定,但手术复位并没有想象中那么完美、内固定强度亦不足以维持骨折复位,不到一周,因为一次摔伤、小海又进了一次手术室,取出原固定钢针、继续切开复位克氏针内固定,术后影像资料显示骨折复位固定总算可以接受了。可小海的故事却没有到此结束,因术后没有规律随访复查,等去掉佩戴的石膏外固定,小海的父母发现孩子的胳膊肘竟然不能活动了,就如同生锈的机器一般、丝毫动弹不得,帮着他活动不但没有任何帮助、反而疼得小海龇牙咧嘴。这简直是一家人的噩梦,暂且抛开上肢功能不说,以后孩子弯着胳膊、剩下的人生怎么办? 

  不久前,小海在父母的陪同下,在手术医院做了第三次手术取出了两枚内固定钢针,但肘部活动受限却没有一点缓解,走投无路的小海父母来到了淄博市妇幼保健院。通过评估骨折手术前后的影像学资料以及肘部查体,徐茂东主任告诉小海的父母,小海的骨折复位虽然本身存在一定的欠缺、会导致肘部伸直轻度受限,但这并不是主要原因,引起目前问题的根源在于术后瘢痕挛缩及长时间石膏制动及未进行规范康复锻炼引起的关节僵硬,治疗方案除了在麻醉后施行关节授动术之外,还需要持之以恒的康复锻炼,说白了,这是一场持久战! 

  2020年1月7日,徐茂东主任为小海施行了全麻下肘关节授动术,术后麻醉状态下,小海的右侧肘关节活动幅度基本和左侧相同,但这只是万里长征的第一步,后期艰难的康复锻炼对于小海而言,每一步都将充满痛苦与血泪。 

  目前,对于Gartland II型及III型的肱骨髁上骨折,首选治疗方案为闭合复位经皮穿针内固定,切开复位仅适用于小部分难复位骨折及明确合并血管神经损伤的病例,甚至我国南方的不少医院还提出了肱骨髁上骨折零切开的说法,该说法实用性、准确性暂且不说,但足以说明闭合复位经皮穿针已成为此类骨折的经典治疗方案。相比于闭合复位,切开复位为了充分显露骨折端、对软组织及骨膜损伤破坏较为严重,恢复周期长,术后出现瘢痕挛缩、再加上因为惧怕疼痛儿童很难进行常规的康复治疗,从而使肘关节功能障碍的几率大幅度提升。而闭合复位经皮穿针内固定无需切口及软组织剥离,创伤小、骨折愈合恢复周期短(通常是4周左右即可去除内固定及石膏)、外固定时间亦缩短,去除石膏及钢针后1-2周的简单功能锻炼即可恢复肘关节屈伸功能。 

  淄博市妇幼保健院小儿骨科每年接诊的各类肱骨髁上骨折有百余例,除了保守治疗石膏外固定、闭合复位经皮穿针占到70%左右,也做到了零切开,术后去除内外固定时间平均在4周左右,肘关节功能恢复平均在2周左右,除一例开放性肱骨髁上骨折术后肘关节功能恢复较慢(骨折开放处伤口瘢痕挛缩、锻炼后术后第8周基本恢复肘关节功能)外,其余治疗效果有目共睹。 

  精确的治疗方案选择,才能保证最佳的治疗效果,儿童不是成人的简单缩影,用最小的创伤、最佳的方案换来最显著的治疗效果,是淄博市妇幼保健院小儿骨科每一位医师的最高目标和追求! 

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