大众日报淄博融媒体中心·鲁中网1月28日讯（记者 荆睿 盖思羽）2021年9月6日,由淄博市医保局指导、市银保监监督,由十余家商业保险公司组成的共保体，水滴公司为运营平台的“淄博齐惠保”2021版上线发布。投保期内参保人数达到158万人,占淄博市基本医疗保险参保人数的37.4%,参保率位列全省第一。

　　产品投保期生效后,“淄博齐惠保”2021版后续理赔报销情况如何?为更好地发挥“淄博齐惠保”的“共济”作用,2021版在2020版的基础上进行了优化升级,部分项目的理赔标准有所调整。

　　目录内外不限，高值耗材等有限额

　　病来如山倒。高额的医疗账单面前,不少市民坦言,大病面前,仅靠医保目录内药物是不够的。很多目录外的药效果更好,但是价格也更高,“让他们看不起病”。

　　减轻淄博参保人大病医疗费用负担，是“淄博齐惠保”建立的初衷。与市面其他保险产品不同的是,“淄博齐惠保”拥有超级性价比：住院医保目录内外都报销。

　　不少业内人士表示,买保险,不应只看价格,也不要只看封顶线,是否报销目录外药物这一条是性价比条款。住院医保目录内外都报,这是“淄博齐惠保”拥有的“王炸”优势。

　　但内外目录都报销不代表无限额报销。众所周知,“淄博齐惠保”汇聚的是齐心合力,探索的是多层次惠民保障方式,保障的是人民群众健康安全防线。从本质来看,是用“普惠”的方式让真正有就医需求的人看得起病,因此,对于报销中部分高值耗材以及诊疗项目有限额的限制。

　　为保证“淄博齐惠保”可持续发展,惠及更多的参保人群,避免不合理医疗费用的过度增长造成的资源浪费,保障绝大多数参保人的合法权益,“淄博齐惠保”2021版在淄博市政府相关部门指导下,结合2020年“淄博齐惠保”运营经验,紧密对接基本医疗保险政策对保险条款进行了进一步的完善。

　　高值耗材等非药品费用限价项目以及报销限额具体标准是什么?“淄博齐惠保”2021版非药品费用限价项目清单共包括20种项目,其中多数都是高值耗材,如经导管人工主动脉瓣膜置换系统,限价20000元；主动脉覆膜支架,限价5000元;人工全髋关节、人工椎体,限价2000元…

　　具体如何计算呢?以市民刘先生为例,2021年11月1日刘先生花费149元购买了“淄博齐惠保升级款”,2021年11月25日保障生效。2021年12月23日刘先生不幸罹患腹主动脉瘤病,此次住院发生医疗费用总计13.78万元,基本医疗保险统筹支付(即医保报销)8.01万元,个人自付5.77万元。

　　刘先生在住院期间使用了“淄博齐惠保”约定内非药品费用限价项目清单中的主动脉覆膜支架3个,共花费9万元,基本医保报销3.96万元,个人承担5.04万元,主动脉覆膜支架齐惠保限价每个0.5万元,合计限价1.5万元,该诊疗项目超限价费用3.54万元,超限价部分不纳入报销范围。

　　12种住院医疗行为不报销

　　“淄博齐惠保”是基本医疗保险制度的有益补充,因此,产品本身是保多数参保人的合法权益,而不是针对个人的无节制的报销。

　　具体来说,以下12种住院医疗行为不报销:1.被保险人享受当地医保待遇,但不符合基本医疗保险报销政策的,本产品不承担给付住院医疗费用保险金；2.被保险人因醉驾、酒驾、无证驾驶、主动吸食或注射毒品、故意伤害,各类违法、违规行为产生医疗费用；3.医疗费用中依法应由第三方负担的部分,应当由公共卫生负担的医疗费,因工伤事故产生的费用；4.被保险人在境外(含港、澳台)就医发生的医疗费用；5.就医期间产生的非医疗费用(包含陪床费、病号服、床单、被罩、空调费、取暖费、餐费等)；6.疗养、按摩、牙科保健及非意外事故所致整容手术、生殖辅助技术等费用及各种康复用具、辅助器械(包含治疗袜、治疗椅)和保健用品、家庭用胰岛素辅助器具；7.特需费用、附加费、会诊费、医疗咨询费(包括心理咨询,健康咨询)、评估费、中风预测、健康预测,科研,临床验证(用药、检查、治疗)及被保险人因个人需求定制的个性化医疗服务费(包含专科服务费、专科麻醉费、专科手术及服务费等)等费用；8.出院时带药量超过15天用量的部分；9.静脉用药集中调配费用、超声耦合剂费用；10.超出基本医保统筹支付范围的床位费；11.三维医学影像手术计划、手术机器人、基因检测、降钙素原检测(PCT)费用；12.基本医疗保险管理机构规定的不予支付的项目和范围:(1)挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费；(2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费；(3)各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用；(4)各种减肥、增胖、增高项目的一切费用；(5)预防、保健项目；(6)各种非治疗性咨询、鉴定费用；(7)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、质子重离子、眼科准分子激光治疗仪；(8)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。(9)各类器官或组织移植的器官源或组织源；(10)除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；(11)近视眼矫形术；(12)音乐疗法,保健性的营养疗法；(13)戒烟、戒毒治疗,各种教学科研和临床验证的一切费用；(14)各种不育(孕)症、性功能障碍的检查、治疗费用,避孕药器及用具费用；(15)为各类会议提供医疗服务的医药费；(16)用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用；(17)不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。

　　参保率全省第一,“淄博齐惠保”2021版打造了惠民保险新标杆。截至2021年12月31日,2020年度“淄博齐惠保”累计赔付11079人次,共计8459人,总赔款1.44亿元,真正发挥出“淄博齐惠保”的普惠性、兜底保障功能,为众多患病家庭减轻了经济负担,带来生活的希望。

　　为了更好地服务参保人,“淄博齐惠保”成立理赔咨询专线:0533-3053000,关于理赔的问题,都可以拨打理赔专线进行咨询。

　　“淄博齐惠保” 非药品费用限价项目清单

　　住院医疗费用中若包含《淄博齐惠保非药品费用限价项目清单》中所列项目,按约定限价标准纳入淄博齐惠保报销范围。限价标准为经基本医疗保险、大病保险报销后个人自负部分单次或单个项目费用(低于限价标准的按实际个人自负计算)。